- 1. Avaa asia vireilletulovaiheessa
- 2. Kirjaa palvelutarpeen arvio
- 3. Laadi asiakassuunnitelma
- 4. Tee päätös
- 5. Kirjaa palvelun toteutus asiakaskertomukseen
- 6. Päätä asia
- Miten kirjaus muotoillaan?
- Miten kirjataan yhteistyössä terveydenhuollon ja muiden alojen kanssa?
- Mitä asiakas saa tietää kirjauksista?
- Mitä tarkoittaa rakenteinen kirjaaminen ja Sosmeta?
Sosiaalihuollon kirjaaminen tarkoittaa asiakkaan asiassa syntyvien tietojen tallentamista asiakasasiakirjoihin siten, että palvelun järjestäminen, suunnittelu, toteutus ja seuranta ovat turvattuja. Velvollisuus perustuu lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen käsittelystä, ja se koskee ammattihenkilöitä sekä palvelun antamiseen osallistuvia avustavia henkilöitä. Kirjattavaa on tarpeellinen ja riittävä määrä, ei kaikkea mitä tiedetään.
1. Avaa asia vireilletulovaiheessa
Kirjaamisvelvollisuus alkaa, kun palvelunantaja on saanut tiedon henkilön palveluntarpeesta tai ryhtynyt toteuttamaan sosiaalipalvelua. Asia tulee vireille esimerkiksi hakemuksella, ilmoituksella tai yhteydenotolla. Vireilletuloasiakirjaan kirjataan henkilön tuen, huolenpidon, hoivan tai muun palvelun tarve, tarpeen perustelut, asian vireille saattaja ja vireille saattamisen ajankohta.
Jokaisen asiakirjan perustiedoiksi tulevat asiakirjan nimi, asiakkaan nimi ja henkilötunnus, palvelunjärjestäjän ja palveluntuottajan nimi, laatijan nimi ja tehtävä sekä laatimisajankohta. Asiakirjasta on käytävä ilmi myös palvelutehtävä, johon se liittyy.
2. Kirjaa palvelutarpeen arvio
Palvelutarpeen arvioon kirjataan sosiaalihuoltolain vaatimien tietojen lisäksi tarvittaessa asiakkaan laillisen edustajan, omaisen tai läheisen käsitys tuen tarpeesta. Arvioinnin vaiheet on kuvattu sivulla palvelutarpeen arviointi.
Jos tietoja saadaan muualta kuin asiakkaalta, kirjauksesta on voitava todentaa, mitä tietoja on saatu, keneltä ja milloin, kuka tiedon pyysi, mihin säännökseen tai suostumukseen se perustuu ja mihin tarkoitukseen.
3. Laadi asiakassuunnitelma
Asiakassuunnitelma-asiakirjaan kirjataan palvelutarpeen arvioon perustuva tuen tarve, kuvaus tarvittavista palveluista, palvelulle ja asiakkuudelle asetetut tavoitteet sekä keinot niiden saavuttamiseksi, ja tukemiseen osallistuvat yksityishenkilöt tehtävineen. Suunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa. Lisätietoa on sivulla asiakassuunnitelma.
4. Tee päätös
Päätösasiakirjan sisällöstä säädetään hallintolaissa: päätökseen kirjattavat tiedot löytyvät hallintolain 44 §:n 1 momentista ja 45 §:n 1 momentista. Palveluprosessin kannalta päätös on se asiakirja, jolla palvelu järjestetään.
5. Kirjaa palvelun toteutus asiakaskertomukseen
Palvelun toteutuksessa laaditaan tarvittaessa toteuttamissuunnitelma, ja tapahtumat kirjataan asiakaskertomukseen. Asiakaskertomukseen kirjataan tapahtumat, joissa asiakkaan asiaa on käsitelty, asiakkaan saaman tuen tai palvelun ajankohta sekä tieto siitä, ketkä ovat osallistuneet asian käsittelyyn.
Kirjaukset tehdään viivytyksettä. Laki edellyttää asiakasasiakirjan laatimista ja tallentamista valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin heti, kun asiakirja on valmistunut. Pirkanmaan hyvinvointialueen kirjaamisoppaan mukaan osa merkinnöistä, kuten kiireelliset lastensuojelutoimet, kirjataan lähes välittömästi ja osa voi odottaa seuraavaan työpäivään.
6. Päätä asia
Asian päättäminen on oma vaihe, koska päättymispäivästä lasketaan esimerkiksi asiakasasiakirjojen säilytysajat. Asiakkuuden päättymisen ajankohta ja peruste kirjataan asiakirjoihin.
Miten kirjaus muotoillaan?
Kielen on oltava selkeää ja ymmärrettävää, ja asiakirjoissa saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Asiakas näkee kirjaukset OmaKannasta, joten hän on kirjauksen päähenkilö, ei toimenpiteiden kohde.
Vertaa kahta tapaa kirjata sama havainto:
| Heikko kirjaus | Parempi kirjaus |
|---|---|
| Asiakas on yhteistyökyvytön. | Asiakas ei saapunut sovittuun tapaamiseen eikä vastannut puheluun, ja tapaaminen sovittiin uudelleen. |
Henkilön arvostelmatyyppisiä luonnehdintoja vältetään ja kuvataan konkreettisesti, miten asia ilmeni. Sosiaalihuollossa syntyy myös potilastietoa, jos palvelu sisältää terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa palvelua. Se kirjataan erikseen potilasrekisteriin.
Miten kirjataan yhteistyössä terveydenhuollon ja muiden alojen kanssa?
Kun sosiaali- ja terveydenhuolto toteuttavat palvelua yhdessä, asiakkaalle voidaan laatia yhteinen palvelutarpeen arvio, asiakassuunnitelma ja muita tarpeellisia yhteisiä asiakirjoja. Ne tallennetaan tarpeellisessa laajuudessa sekä sosiaalihuollon asiakasrekisteriin että potilasrekisteriin. Monialaiseen yhteistyöhön osallistuva voi kirjata omaan organisaatioonsa vain ne yhteistyössä saadut asiakastiedot, jotka ovat välttämättömiä yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi. Tietoja ei saa käyttää muuhun tarkoitukseen kuin mihin ne on tallennettu.
Mitä asiakas saa tietää kirjauksista?
Asiakas näkee kirjaukset OmaKannasta. Lisäksi hänellä on oikeus kirjallisesta pyynnöstä saada maksutta tieto siitä, kuka on käyttänyt tai kenelle on luovutettu hänen tietojaan ja millä perusteella. Vastaus annetaan kohtuullisessa ajassa ja viimeistään kahden kuukauden kuluessa. Jos alaikäinen asiakas kieltää tietojensa luovutuksen huoltajalle, kielto ja sen perusteena oleva painava syy kirjataan.
Mitä tarkoittaa rakenteinen kirjaaminen ja Sosmeta?
Rakenteinen kirjaaminen tarkoittaa, että tieto kirjataan ennalta sovittuihin yhtenäisiin asiakirjarakenteisiin. THL määrittää kansalliset rakenteet, ja ne julkaistaan Sosmeta-palvelussa. Lainsäädäntö uudistui vuoden 2024 alussa, ja se velvoittaa sosiaalihuollon palvelunantajat tallentamaan asiakastiedot Kanta-palveluun. Käsite eroaa rakenteellisesta sosiaalityöstä, joka on oma tehtävänsä.