Sairausvakuutuslaki ja sairausvakuutusmaksu

Mitä sairausvakuutuslaki määrää?

Lain 1 luvun 1 §:n mukaan laissa turvataan vakuutetun oikeus korvaukseen sairauden hoidon välttämättömistä kustannuksista sekä fysioterapeutin tai suuhygienistin antamasta hoidosta. Lisäksi turvataan korvaus lyhytaikaisen työkyvyttömyyden, raskauden ja lapsen hoidon aiheuttamasta ansionmenetyksestä. Laissa säädetään myös korvauksista työterveyshuollon järjestämisestä ja vanhempainvapaan ajan lomakustannuksista työnantajille.

Ketä laki koskee?

Vakuutettu on lain 1 luvun 2 §:n mukaan se, joka työskentelee Suomessa, toimii yrittäjänä tai asuu Suomessa. Ulkomaisen valtion diplomaattiedustajat ja eräät muut ulkomaiset henkilöt on rajattu vakuutuksen ulkopuolelle. Oikeus yksittäiseen etuuteen syntyy vasta, kun etuuden omat edellytykset täyttyvät, joten vakuutettuna olo ei yksin tarkoita, että jokin korvaus maksetaan. Laki sääntelee myös sitä, miten korvaukset ja muut etuudet sovitetaan yhteen.

Mitä laissa on luvuittain?

Lähde: Finlex, sairausvakuutuslaki 1224/2004.

Mitä korvauksia laki tarkoittaa käytännössä?

Sairaanhoitokorvauksia maksetaan lain mukaan lääkärin ja hammaslääkärin tekemästä ja määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta, suuhygienistin ja fysioterapeutin tutkimuksesta ja hoidosta sekä lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä lääkkeistä. Mukana ovat myös matkakustannukset sairauden hoitoon, ja samoja sääntöjä sovelletaan soveltuvin osin raskauteen ja synnytykseen liittyviin kustannuksiin. Lääkekorvauksissa laki erottaa muun muassa peruskorvauksen, erityiskorvauksen ja alkuomavastuun, ja lääkevalmisteiden korvattavuudesta ja tukkuhinnasta päättää lääkkeiden hintalautakunta.

Päivärahat korvaavat ansionmenetystä. Lain 7 luku määrittelee yleiset edellytykset, 9 luku vanhempainpäivärahat ja 11 luku päivärahan määrän, jonka perustana on työtulo. Päivärahojen suhde muihin etuuksiin ja esimerkiksi työeläkkeeseen on 12 luvussa. Työnantajat ja yrittäjät voivat saada korvausta työterveyshuollosta 13 luvun mukaan.

Jos haluat tietää, mitä jokin tietty korvaus on euroina, katso etuuden oma sivu tai Kelan ohje: tämä sivu kuvaa lain rakenteen, ei yksittäisen päätöksen ehtoja.

Mitkä ovat sairausvakuutusmaksut?

Lain 18 luvun 4 §:n mukaan vakuutusmaksuja ovat vakuutetun sairausvakuutusmaksu, joka koostuu sairaanhoitomaksusta ja päivärahamaksusta, sekä työnantajan sairausvakuutusmaksu. Kelan mukaan sairaanhoitomaksu rahoittaa sairaanhoitovakuutusta ja päivärahamaksu työtulovakuutusta.

Lähde: Verohallinto. Prosentit ja tuloraja muuttuvat vuosittain, joten tarkista kunkin vuoden luvut Verohallinnon sivuilta.

Laskuesimerkki, joka havainnollistaa prosenttia eikä ole henkilökohtainen arvio: jos maksuperuste olisi 10 000 euroa, 1,10 prosentin sairaanhoitomaksu olisi 110 euroa ja 0,88 prosentin päivärahamaksu 88 euroa. Todellinen maksuperuste määräytyy sairausvakuutuslain ja Verohallinnon ohjeen mukaan; päivärahamaksun tuloraja koskee palkka- ja yrittäjätulon yhteismäärää.

Palkansaajalla maksu sisältyy yleensä ennakonpidätykseen ja yrittäjällä ennakonkantoon. Työnantaja laskee ja maksaa oman maksunsa Verohallinnolle viimeistään palkanmaksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivänä, ja Verohallinto tilittää maksut Kelalle.

Mihin sairausvakuutusmaksut menevät?

Kela kertoo, että sairausvakuutusta hoitaa Kela ja sitä rahoittavat työnantajat, työntekijät ja valtio. Lain 18 luvussa säädetään sairausvakuutusrahastosta ja vakuutusmaksuista. Rahoitusrakenne vaikuttaa sinuun kahdella tavalla: palkansaajana näet maksut palkkalaskelmassa osana ennakonpidätystä, ja työnantajana maksat oman osuutesi palkkojen perusteella. Yrittäjällä on lisäksi YEL-vakuutetun lisärahoitusosuus 0,23 prosenttia, jolloin päivärahamaksu on yhteensä 1,11 prosenttia nykyisin.

Miten Kelan päätökseen haetaan muutosta?

Lain 17 luvun mukaan Kelan päätöksestä voi hakea muutosta. Muutoksenhakukirjelmä on toimitettava Kelaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaannista, ja kirjeellä lähetetyn päätöksen katsotaan tulleen tiedoksi seitsemäntenä päivänä postituksesta. Ohje on päätöksen liitteessä; yleiset keinot on koottu sivulle oikaisuvaatimus. Sairauspäivärahan määrän selvittämiseen löytyy ohje sivulta sairauspäivärahan määrä.

Lähteet

• Verohallinto: sairausvakuutusmaksujen prosentit ja tuloraja voimassa 2026 alkaen; päivärahamaksu yhteensä 1,11 % vuonna 2026.